Özel Sağlık Sigortasında Bekleme Süreleri, Ömür Boyu Yenileme Garantisi ve Şirket Değişiklikleri Üzerine Yeni Düzenlemeler

Resmi Gazete’de yayımlanan karar doğrultusunda Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nde kapsamlı değişiklikler yapıldı. Bu değişikliklerle birlikte ömür boyu yenileme garantisi, bekleme süreleri, hak kaybı olmadan şirket değiştirme hakkı ve grup sigortalardan bireysel sigortaya geçişte yenileme garantisinin korunması gibi konular yeni çerçeveye kavuştu. Ayrıca indirim oranlarının poliçede net biçimde gösterilmesiyle ilgili düzenlemeler de getirildi.

Bekleme sürelerine ilişkin yeni esaslar kapsamında sigorta şirketleri, sigorta sözleşmeleri için ihtiyaç asıllı ve güven esaslı bekleme süreleri öngörebilecekler. Her teminata ilişkin bekleme süresi yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanacak ve aynı plan altında yenilenen poliçelerde bu süre sonraki dönemlerde geçerli olmayacak. Ayrıca poliçede belirtilen özel durumlar ve rahatsızlıklar için belirlenen bekleme süreleri net olarak yazılacak. Yeni bir şirket seçildiğinde genel olarak kurumca belirlenen özel durumlar dışında bekleme süresi uygulanmayacak; ancak geçiş sırasında önceki dönemde geçirdiğiniz süre, yeni şirketteki bekleme süresinden düşülecek. Bu konudaki usul ve esaslar Kurumca belirlenecek.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi ise henüz 60 yaşını doldurmamış sigortalılar için zorunlu olarak sunulacak bir taahhüt haline getiriliyor. Sigorta ettirenin tercihi doğrultusunda ömür boyu yenileme garantili veya sadece belirli yenileme garantileri içermeyen sözleşmeler akdedilebilecek. Yönetmelikte yeterli asgari içerik belirlenen bu garantinin şartları; sigortalının lehine değiştirilebilecek. Ayrıca farklı taahhütler, yenileme garantisi adı altında ya da ömür boyu yenileme garanti izlenimi yaratacak şekilde verilemiyor. Şirketler, ömür boyu yenileme garantisi sunan sözleşmelere ilişkin avantajları, garantiyle karıştırmamak adına açıkça belirtmek zorunda olacak ve poliçede bu garantinin bulunmadığı net şekilde yazılacak.

İlk sözleşmede ömür boyu yenileme garantisi bulunduğu durumda, bu garantinin koşulları ve değerlendirme kriterleri açıkça yer alacak ve sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyecek. Şirket, geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu da dikkate alarak hangi sigortalılara bu garantiyi sunacağını belirleyebilecek.

Ömür boyu yenileme garantisinin geçerli olabilmesi için sözleşmede şu şartlar aranacak: a) Poliçe yenileme dönemleri arasındaki kesin süreler hariç olmak kaydıyla kesintisiz olarak aynı planla 3 yıl sigortalı olunması; b) Bu süre zarfında ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü ödenen toplam tazminatların, bu süre boyunca ödenen toplam primlere oranının %80’in altında olması şartlarından daha ağır koşullar belirlenemeyecek.

Şirket, ömür boyu yenileme garantisi içeren ilk sözleşmenin teminatlarını ve primini belirlerken geçmiş sağlık durumunu ve gelişmeleri de göz önünde bulunduracak. Ayrıca mevcut veya riskli hastalıklar için özel şartlar kapsamında ek prim, limit ya da katılım payı uygulanabilir ya da teminat kapsamı dışında bırakılabilir; fakat bu şartlar, dördüncü fıkra kapsamındaki garantiyi vermekten vazgeçmeyi gerektirmeyecek.

Sigortalının garanti aldıktan sonraki dönemde ise şu kurallar geçerli olacak: a) Hastalıklar nedeniyle teminat daraltılamaz, teminat limiti düşürülemez ve sigortalı katılım payı artırılamaz; b) Hastalık ek primi uygulanamaz; c) Ödenen tazminatların primle orantılı ek prim uygulaması yapılamaz.

Bu düzenlemeler 1 Ocak 2026 tarihi itibarıyla yürürlüğe girecek.